一、基本医疗保险参保人员就医管理的概念

基本医疗保险参保人员因疾病需看病就医时，可在统筹区范围内前往医保定点医疗服务机构就医刷卡即时结算。

二、基本医疗保险参保人员就医管理的内容

参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。

三、基本医疗保险参保人员就医管理业务流程

（一）正常就医程序

首先，参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。其中，患特殊慢性病的，必须到选定的一所特殊慢性病定点医院门诊就医。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，基本医疗保险才能按规定予以支付，超出部分，不予支付。

门诊就医程序按现行医院门诊程序进行。具体过程如下：在定点医院挂号处挂号到相关科室就诊→凭处方在定点医院划价处划价→定点医院收款处结算（使用个人帐户IC卡支付，不足时现金补齐）→定点医院取药处取药。参保人员在门诊就医时，也可持处方到定点零售药店购药，使用个人帐户IC卡支付，不足时现金补齐。

住院就医程序按现行医院住院程序进行。具体过程如下：在定点医院挂号处挂号→相关科室就诊→凭本人身份证、个人帐户IC卡到住院处办理住院手续（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社会保险经办机构与医院结算；参保人员住院治疗终结后，出院带药量一般不超过3天，慢性病不超过7天）。

特殊慢性病门诊就医过程如下：在定点医院挂号处挂号→凭《慢性病门诊医疗证》、本人身份证、医保IC卡到医院特殊慢性病病历保管处领取本人的特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方），《慢性病门诊医疗证》暂由医院保存→持专用病历袋到相关科室就诊→凭处方在定点医院划价处划价→定点医院特殊慢性病结算窗口联网结算（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社保经办机构与医院结算）→药房取药→将专用病历、专用处方及检查、治疗材料装入专用病历袋，交回医院病历保管处，同时领回《慢性病门诊医疗证》。

（二）转诊转院程序

1.定点医院间相互转院的，应由就诊医院填写转院审批表，并携带病人的身份证、医保卡、住院病历复印件等材料，报医保经办机构审批。

2.异地转院，应由就诊的三级甲等医院填写异地转院审批表，并携带病人的身份证、医保卡、住院病历复印件等材料，报报医保经办机构审批备案后方可转院。病情危急的，可由就诊的三级甲等医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起两个工作日内补办审批手续。

3.向异地转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到医保经办机构办理延期手续。如在异地医院确诊后，原转诊医院可以治疗的，应转回原医院治疗，恢复期应在本地定点医疗机构治疗。

（三）转诊转院医疗费用报销程序

1.异地转院的医疗费先由患者垫付。出院后，凭异地转院审批表、住院病历摘要、医嘱复印件、住院费用清单及有效费用单据到医保经办机构结算，其住院医疗费用个人先自付10%，余下部分再按基本医疗保险住院规定执行。

2.市内转院的，按照定点医院住院结算程序办理。

（四）参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急症在非定点医院发生的住院费用报销程序

参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急症在非定点医院发生的住院费用，由患者垫付。治疗终结后，携住院病历、医疗费明细清单、收费单据等材料到医保经办机构办理报销手续，审核符合政策后，按照基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，个人按规定比例自负，余下部分再按规定的参保人员在三级医院就医的待遇标准执行。

（五）外地居住人员患病发生的住院医疗费用报销程序

外地居住人员患病应到本人选定的定点医院治疗（如有变更，由单位每年3月份集中办理）,发生的住院医疗费用，由患者垫付。治疗终结后，携住院病历、医疗费明细清单、收费单据等材料到医保经办机构办理报销手续，领取应由统筹基金支付的费用金额。

（六）外地居住参保人员患慢性病，经审核发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》后，在定点医院发生的该病种门诊医疗费用，患者先垫付，每年4月份持相关材料（必须包括：门诊病历、处方、相关检查化验单、费用明细、收费单据、身份证等）到医保经办机构申报。

参考资料

1.《人力资源社会保障部、财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）

2.《重庆市劳动和社会保障局重庆市卫生局关于印发重庆市城

镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法的通知》（渝劳社发

〔2001〕58号）