一、医保定点零售药店违规扩大医保卡支付范围的概念

《劳动和社会保障部办公厅关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知》（劳社厅发【2002】6号）规定“个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。”但审计人员调查发现，当前大多数医保定点零售药店“超市化”现象较突出，违规扩大了医保卡的支付范围。

二、错弊描述

随着我国城镇职工基本医疗保险的普及，越来越多的居民开始使用医保卡购买药品。与此同时，基本医疗保险定点药店也日益增多，这给广大居民带来了很大方便。但是由于药店受经济利益驱动；持卡人存侥幸心理；定点药店主营药品兼售其他商品等原因，在定点药店用医保卡购买日用品，包括日常洗化用品、生活用品等基本医疗保险药品目录外商品的现象已经非常普遍，医保卡摇身变成了“购物卡”。并且定点药店在刷卡销售非药品时，一般向顾客出具销售中西药品发票，药监、工商和医保管理部门对此难以查清总体情况。

如审计组通过对某医药公司时空医药供应链管理系统的研究，建立了查证医药公司用职工医疗保险卡结算销售非药品（基本医疗保险药品目录外）的方法。即：采集分析、查询计算每个药店用职工医疗保险卡结算销售非药品的情况，然后将各个药店的违规销售金额加以汇总。最后审计确认医药公司13家药店违规用职工医疗保险卡结算销售非药品，变相套取职工医疗保险基金累计2825.93万元，其中2007年度959.3万元。

三、审计应对方法

开展数据分析，将医保定点零售药店实时销售数据和医保系统刷卡数据相关联，通过销售系统的销售时间和医保系统刷卡时间相隔在5分钟以内、同一笔业务在销售系统的销售金额和医保刷卡系统支付

金额相等、销售系统中购买商品在医保卡支付范围外的条件，可筛选出定点零售药店违规扩大医保卡支付范围的业务。

四、原因分析

由于医保药品的销售毛利率低于非药品类的销售毛利率，部分医保定点零售药店为追求利润，获得更大的收益，违规将非医保药品类的物品纳入了医保卡的刷卡范围。

五、审计建议

劳动保障部门要加强对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。

参考文献

《劳动和社会保障部办公厅关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知》（劳社厅发[2002]6号）