一、基本医疗保险参保人员利用他人住院资料套取医保资金的概念

我国《社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。在现实生活中，部分医疗服务机构和参保人员串通勾结，通过冒名顶替、虚假住院等方式套取医保资金，损害了国家和群众利益。

二、错弊描述

审计发现定点医疗医院部分在职人员住院存在顶替问题。如审计抽查了两家定点地区医疗机构在职职工2007年度住院情况，从数据库导出职工住院情况统计表与单位2007年度职工考勤表进行核对，发现部分住院的两家单位32名职工没有缺勤和住院证明，但有住院报销费用6.85万元现象，存在顶替问题。

三、审计应对方法

检查定点医院工作人员是否存在虚开住院手续报销医疗费用的问题。首先从“医疗保险2007年住院结算表”中查询并建立包括各医院在内的各单位职工住院情况信息表。其次与单位年度考勤和出勤记录进行核对，可以发现线索。通过延伸调查和分析医院工作人员住院记录表中住院时间是否与工作人员在单位考勤记录一致，如果大多数人员在此期间住院，没有缺勤和住院证明，那么有可能存在医院工作人员凭工作之便虚开住院手续报销医疗费用。也可以扩大到其它单位进行检查。。

四、原因分析

医疗保险基金作为公益性质的社会保障基金，属于全体参保人员,具有社会共济的性质，管好用好医保基金是实现医疗保障目标、改善民生福利的基本要求。然而，在经济利益的驱使下，部分医疗机构和参保人员不顾医保政策的规定，铤而走险，把医保基金当成“唐僧肉”，通过冒名顶替、虚假住院等方式“蓄意作假”骗取基金，窃取公众福利。

五、审计建议

医保经办机构加强对医保费用报销真实性的审查，通过对不同险种医保基金报销情况进行对比核查，及时发现参保人员冒名顶替、虚假住院的问题。

参考文献

《社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）