一、门诊次数异常频繁、违规使用医疗保险资金的概念

医疗保险是我国社会保障体系的一个重要组成部分，加强医疗保险基金支出管理、克服浪费、合理利用卫生资源，是医疗保险基金审计的目标之一。部分参保人员从自身经济利益出发，乱刷医疗保险卡，一年中看病的门诊次数异常频繁，侵害了其他参保人员的合法权益，也造成了医疗保险基金的损失。因此医疗保险费支付审计应为医疗保险基金审计重点之一。

二、错弊描述

审计组在对XX市区2007年度城镇医疗保险基金审计时，发现该市区部分参保人存在乱刷医疗保险卡现象，这类人员的一年门诊次数异常频繁，违规使用医疗保险资金，造成医疗保险基金的流失。

按照劳动保障部门规定，慢性病的病人门诊药量是7天，急性病的病人门诊药量是3天，对于一年看门诊次数（不含住院）特别多的参保人，一般是慢性病患者。按慢性病门诊药量7天计算，一年52周，一个人一年的慢性病门诊次数应在52次（同一天的门诊作为一次统计）以下，考虑一年中突发的急性病门诊，我们统计一年看门诊次数超过70次的医疗保险持卡人存在违规情况的可能性较大。经审计，2007年度某市区医疗保险基金门诊支付业务数据中门诊次数（不含住院）一年超过70次的医疗保险持卡人共计251人，门诊医疗总费用2492189.96元，其中医保支付费用1685257.22元，人均医保支付门诊费用6714.17元，251人中最多的一人一年门诊次数达到164次，相当于2.2天看一次门诊。针对251名参保对象，我们延伸抽查了5家医院的5名医疗保险参保人员，发现其中的4人存在用自己的医保卡给孩子、父母和朋友等看门诊开药和做检查的违规行为，如：给孩子做磁共振、查血常规、尿常规，给父母做B超、查血糖、血脂、肝功能，给孩子开感冒、咳嗽、降火的中药和西药，给父母开肝病、胆囊炎药品等。

三、审计应对方法

首先对门诊记录进行处理，按每人每天分类汇总；再对2007年度中市区参保人看门诊一年超过规定次数的人员进行统计，并对符合条件每一人的门诊一年总费用和医保报销费用进行统计，发现门诊次数异常频繁的可疑记录。

四、原因分析

医疗保险基金作为公益性质的社会保障基金，属于全体参保人员,具有社会共济的性质，管好用好医保基金是实现医疗保障目标、改善民生福利的基本要求。然而，在经济利益的驱使下，部分医疗机构和参保人员不顾医保政策的规定，铤而走险，把医保基金当成“唐僧肉”，存在用自己的医保卡给孩子、父母和朋友等看门诊开药和做检查等违规行为，窃取公众福利。

五、审计建议

医保经办机构加强对医保费用报销真实性的审查，从完善监管、加强宣传教育和强化惩罚措施的多个角度进行制度和操作流程的完善，防止医疗保险基金的流失。

参考文献

《社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）