在保险公司的经营当中,理赔既是保险公司理赔功能的具体实现,也是被保险人或者受益人享受保险权利的具体体现。和核保对于承保一样，核赔是理赔控制中最为重要的技术环节。理赔和承保，一出一进，构成了保险公司业务收支的最主要的两个环节，而核赔和核保，是保险业务风险控制的关键点，也是确保保险公司可持续经营的重要环节。

一、保险理赔业务流程中存在的风险点

保险理赔的原则是重合同、守信用、坚持实事求是和主动、迅速、准确、合理的给客户买来满意的服务,这是由保险合同所规定的权利和义务决定的。但是,根据交易成本理论的假设,任何合同(或契约)都是不完备的,且契约的双方都是有限理性的。在这种情况下,无论是对保险公司还是对被保险人来说,都可能存在着机会主义行为和道德风险。事实上,在保险理赔的过程中,保险公司面临的主要风险主要是由于信息不对称和道德风险引起的。一方面,保险公司并不能完全了解保险索赔案件的信息,另一方面,少数索赔人可能会欺骗保险公司。当前我国保险公司理赔过程中的现场勘查、调查取证、理赔控制和理算核赔等环节都存在诸多风险,保险理赔也是保险监管的重中之重。

（一）车险的主要风险点：保险期限、承保险别、保险金额和责任限额、批单信息、非保险车辆、先出险后投保、非保险责任。

（二）非车险的风险点：保险期限、批单、投保险别、投保标的、先出险后批改、先出险后投保、不属于保险标的。

二、理赔风险的来源分析

具体来讲,理赔风险的来源有两个:内部理赔风险和外部理赔风险。

（一）内部理赔风险主要有以下几个方面:

l.理赔制度缺失或不完善,由于保险公司缺乏完备的理赔制度,为少数骗保现象以及公司内员工和其他人合谋骗保以获取私利提供了机会。

2.理赔流程的设计不合理,使得一些人容易钻空子,给公司带来不必要的损失。

3.理赔文化不够健康,在理赔过程中互相推诱,导致虽然有制度存在但是很少人去遵守并形成不良风气,为了个人利益而不是公司整体利益故意有章不循、人情赔付、盲目赔付和通融赔付。尽管通融赔付在一定情况下是合理的,但是,这不可避免的给保险公司带来的巨大的风险,不能不谨慎从之。

4.保险公司内部的理赔人员的素质问题也会给公司带来理赔风险。一方面,有些理赔人员缺乏必要的与理赔相关的保险、金融、会计、法律和医学相关的知识和训练,导致一些很简单的稍具常识就可以识破的骗局得逞,给公司带来不必要的损失。另一方面,一些保险理赔人员素质不高,责任心不强,客户服务意识淡薄。在接到保险理赔的请求以后,有些理赔人员不能及时赶到案件现场进行侦查事故的损失原因和损失程度,丧失了有力证据,没有获取一手资料,为保险理赔工作带来了巨大的困难,引起了客户的不满,导致客户的流失,给公司的无形资产造成损害。

5.保险公司内部的各个部门之间的沟通与交流不畅也会给保险公司带来风险。保险产品的设计、承保和销售等部门的不合理因素最后都会在理赔环节以风险的形式集中得到体现。例如,产品设计的不合理或者销售时销售人员为了获得保单而误导潜在保户的行为最后都会导致理赔的风险加大。

（二）外部理赔风险

除了上述内部理赔的风险来源,还存在一些外部理赔风险,主要是指保险公司和被保险人之间的信息不对称问题。信息不对称是指某些参与者拥有另一方或其他方不拥有的信息。一般把发生在交易合同之前的信息不对称称为“逆向选择”,而把发生在交易合同之后的信息不对称称为“道德风险”。保险市场普遍存在着信息不对称现象，这就加大了保险理赔的外部风险。

参考文献

《保险稽查审计指引第6号：财产保险业务分册》