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金融审计-保险审计-保险公司理赔业务审计

词条类别

审计适用法规

资源分类

保险公司理赔业务审计

词条名称

理算核赔内控审计问题适用法规

时      间

2016-03-31

作      者

中国审计学会计算机审计分会沈阳特派办课题组

词条摘要

本词条介绍了理算核赔审计适用的相关法律法规,并对部分相关法条的具体内容进行了阐述。

理算核赔内控审计适用的法规具体如下:

《中华人民共和国保险法》及《关于防范车险理赔环节风险的通知》。

《保险公司内部控制基本准则》第十七条规定“理赔控制。保险公司应当建立标准、清晰的理赔操作流程和高效的理赔机制,规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项,确保理赔质量和理赔时效。保险公司在接到报案时应当及时登记录入,主动向客户提供简便、明确的理赔指引。保险公司应当明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等,明确现场查勘的条件、时限、程序和要求,采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措施,防止理赔错误和舞弊行为。保险公司应当建立重大、疑难案件会商和复核调查制度,明确其识别标准和处理要求,防范虚假理赔或错误拒赔”、第十八条规定“保全控制。保险公司应当建立规范统一的保全管理制度,规范保险合同续期收费、合同内容及客户资料变更、合同复效、生存给付和退保等控制事项。保险公司应当明确各项保全管理措施的操作流程、审查内容及标准、处理权限和作业要求等,防范侵占客户保费、冒领保险金、虚假业务和违规批单退费等侵害公司和客户权益的行为”。

《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》第三条“规范赔款业务管理,确保及时足额到户。(一)保险公司应根据合同约定准确进行赔款理算。保险公司应依据查勘定损结果和相关资料,准确进行赔款理算,严禁不按合同约定随意确定赔款金额”。

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