金融审计-保险审计-保险公司理赔业务审计
词条类别
审计适用法规
资源分类
保险公司理赔业务审计
词条名称
案件赔付准确性审计适用的相关法律法规
时 间
2016-03-31
作 者
中国审计学会计算机审计分会沈阳特派办课题组
词条摘要
本词条介绍了案件赔付准确性审计适用的相关法律法规,并对部分相关法条的具体内容进行了阐述。
审计过程中审计人员要关注被审计单位是否按照监管机构和公司规定确定赔款金额,理赔金额计算是否准确、预付赔款金额确定是否合理等。同时也要关注被审计单位是否按照监管机构和公司规定执行赔款资金管理,资金给付对象是否正确(是否存在员工或业务员截留挪用客户赔款,投保单位代领截留挪用客户赔款等情况),资金给付是否及时等。案件赔付准确性审计适用的相关法律法规具体如下:
《中华人民共和国保险法》第一百一十六条“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:(六)故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔,骗取保险金或者牟取其他不正当利益”。
《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》第三条“规范赔款业务管理,确保及时足额到户。(一)保险公司应根据合同约定准确进行赔款理算。保险公司应依据查勘定损结果和相关资料,准确进行赔款理算,严禁不按合同约定随意确定赔款金额”。
《保险公司内部控制基本准则》第十七条规定“理赔控制。保险公司应当建立标准、清晰的理赔操作流程和高效的理赔机制,规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项,确保理赔质量和理赔时效。保险公司在接到报案时应当及时登记录入,主动向客户提供简便、明确的理赔指引。保险公司应当明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等,明确现场查勘的条件、时限、程序和要求,采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措施,防止理赔错误和舞弊行为。保险公司应当建立重大、疑难案件会商和复核调查制度,明确其识别标准和处理要求,防范虚假理赔或错误拒赔”。
《机动车辆保险理赔管理指引》第二十四条“公司应制定数据质量管理制度。加强理赔与承保、财务间数据规范性、准确性和及时性的管理监督,使业务、财务数据归集、统计口径保持一致。公司应对数据质量定期监控与考评,对疑问数据及时通报”。