金融审计-保险审计-保险公司理赔业务审计
词条类别
审计适用法规
资源分类
保险公司理赔业务审计
词条名称
通融赔付规范性审计适用的法律法规
时 间
2016-03-31
作 者
中国审计学会计算机审计分会沈阳特派办课题组
词条摘要
本词条介绍了通融赔付规范性审计问题适用的法律法规,并对部分相关法条的具体内容进行了阐述。
通融赔付是保险行业的习惯用语,是指当保险标的发生风险事故后,保险公司按照合同的约定,不应承担或部分承担赔偿责任,但承保公司为了吸引长期客户,对被保险人的经济损失全部或部分补偿的行为。通融赔付在相关的《保险法》和《保险条例》中没有明确的规定,是伴随着行业潜规则应运而生的,与之相关的大部分规定都是各个保险公司根据各自的业务开展情况制定的(如《中国人民财产保险股份有限公司通融案件管理暂行规定》)。所以在开展通融赔付规范性审计过程中,能够引用的相关主管部门出台的法律法规并不多,具体如下:
《保险公司内部控制基本准则》第十七条规定“理赔控制。保险公司应当建立标准、清晰的理赔操作流程和高效的理赔机制,规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项,确保理赔质量和理赔时效。保险公司在接到报案时应当及时登记录入,主动向客户提供简便、明确的理赔指引。保险公司应当明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等,明确现场查勘的条件、时限、程序和要求,采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措施,防止理赔错误和舞弊行为。保险公司应当建立重大、疑难案件会商和复核调查制度,明确其识别标准和处理要求,防范虚假理赔或错误拒赔”、第十八条规定“保全控制。保险公司应当建立规范统一的保全管理制度,规范保险合同续期收费、合同内容及客户资料变更、合同复效、生存给付和退保等控制事项。保险公司应当明确各项保全管理措施的操作流程、审查内容及标准、处理权限和作业要求等,防范侵占客户保费、冒领保险金、虚假业务和违规批单退费等侵害公司和客户权益的行为”。
《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》第二十一条“保险公司应加强对追偿、欺诈、通融赔付、共保、全损、盗抢等特殊案件的管理,完善系统功能,及时、准确地记录与调整理赔数据”。
《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》中规定“各保监局应加强对理赔工作质量的监督。在现场检查时,要将农业保险理赔制度执行落实情况、理赔案件的真实性、赔款支付情况、防灾防损费用使用情况和服务质量作为检查重点。要将随机回访被保险人作为农业保险理赔检查的必要环节。对检查发现的虚假赔案,截留、挪用农业保险理赔资金等问题,依法从重处罚;对发现的涉及其他组织的问题,要向同级人民政府和其上级主管部门通报情况或及时转送相关部门处理;对涉嫌犯罪的,坚决移送司法机关查处”。