金融审计-保险审计-保险公司理赔业务审计
词条类别
审计适用法规
资源分类
保险公司理赔业务审计
词条名称
虚假赔案审计问题适用的法律法规
时 间
2016-03-31
作 者
中国审计学会计算机审计分会沈阳特派办课题组
词条摘要
本词条介绍了虚假赔案审计问题适用的法律法规,并对部分相关法条的具体内容进行了阐述。
虚假赔案审计问题适用的法律法规具体如下:
《中华人民共和国保险法》第二十七条规定,“未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的,保险人有权解除合同,并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外,不退还保险费。保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿”;第一百六十二条规定,“保险公司有本法第一百一十六条规定行为之一的,由保险监督管理机构责令改正,处五万元以上三十万元以下的罚款;情节严重的,限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证”;第一百一十六条规定,“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行
为:……(六)故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔,骗取保险金或者牟取其他不正当利益”。
《关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案的通知》规定“二、重点内容……严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔,严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额,严禁将与赔案无关的费用纳进赔案列支”。
《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》中规定“各保监局应加强对理赔工作质量的监督。在现场检查时,要将农业保险理赔制度执行落实情况、理赔案件的真实性、赔款支付情况、防灾防损费用使用情况和服务质量作为检查重点。要将随机回访被保险人作为农业保险理赔检查的必要环节。对检查发现的虚假赔案,截留、挪用农业保险理赔资金等问题,依法从重处罚;对发现的涉及其他组织的问题,要向同级人民政府和其上级主管部门通报情况或及时转送相关部门处理;对涉嫌犯罪的,坚决移送司法机关查处”。
《保险公司内部控制基本准则》第十七条规定“理赔控制。保险公司应当建立标准、清晰的理赔操作流程和高效的理赔机制,规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项,确保理赔质量和理赔时效。保险公司在接到报案时应当及时登记录入,主动向客户提供简便、明确的理赔指引。保险公司应当明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等,明确现场查勘的条件、时限、程序和要求,采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措施,防止理赔错误和舞弊行为。保险公司应当建立重大、疑难案件会商和复核调查制度,明确其识别标准和处理要求,防范虚假理赔或错误拒赔”、第十八条规定“保全控制。保险公司应当建立规范统一的保全管理制度,规范保险合同续期收费、合同内容及客户资料变更、合同复效、生存给付和退保等控制事项。保险公司应当明确各项保全管理措施的操作流程、审查内容及标准、处理权限和作业要求等,防范侵占客户保费、冒领保险金、虚假业务和违规批单退费等侵害公司和客户权益的行为”。
《关于防范车险理赔环节风险的通知》;《保险业打击“三假”工作方案》。