金融审计-保险审计-保险公司理赔业务审计
词条类别
审计适用法规
资源分类
保险公司理赔业务审计
词条名称
车险虚假骗赔案件审计问题适用的法律法规
时 间
2016-03-31
作 者
中国审计学会计算机审计分会沈阳特派办课题组
词条摘要
本词条介绍了车险虚假骗赔案件审计问题适用的法律法规,并对部分相关法条的具体内容进行了阐述。
车险虚假骗赔案件审计问题适用的法律法规具体如下:
《中华人民共和国保险法》第一百一十六条第(六)款规定,“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:……(六)故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔,骗取保险金或者牟取其他不正当利益”;第一百六十二条规定,“保险公司有本法第一百一十六条规定行为之一的,由保险监督管理机构责令改正,处五万元以上三十万元以下的罚款;情节严重的,限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证”。
《关于防范车险理赔环节风险的通知》明确规定“七、加大联合打击假赔案力度。各公司要加强对车险理赔的稽核监督机制建设,加大对内外勾结骗取车险赔款等的查处力度。各保监局要根据《关于印发<中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案>的通知》(保监发〔2008〕70号)等规定对于编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度等骗取赔款行为要严肃查处,对涉嫌犯罪的要及时移交司法部门处理”。
《保险公司内部控制基本准则》第十七条规定“理赔控制。保险公司应当建立标准、清晰的理赔操作流程和高效的理赔机制,规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项,确保理赔质量和理赔时效。保险公司在接到报案时应当及时登记录入,主动向客户提供简便、明确的理赔指引。保险公司应当明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等,明确现场查勘的条件、时限、程序和要求,采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措施,防止理赔错误和舞弊行为。保险公司应当建立重大、疑难案件会商和复核调查制度,明确其识别标准和处理要求,防范虚假理赔或错误拒赔”、第十八条规定“保全控制。保险公司应当建立规范统一的保全管理制度,规范保险合同续期收费、合同内容及客户资料变更、合同复效、生存给付和退保等控制事项。保险公司应当明确各项保全管理措施的操作流程、审查内容及标准、处理权限和作业要求等,防范侵占客户保费、冒领保险金、虚假业务和违规批单退费等侵害公司和客户权益的行为”。
《保险业打击“三假”工作方案》;《关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案的通知》。