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谁动了医保资金的奶酪
发布时间: 2016-08-13 来源:

【引言】

  201×年,审计署A特派办派出审计组,对H省省本级的社保资金进行审计。进点后,审计组围绕署发审计工作方案的审计目标、范围、内容和重点有条不紊地开展工作。近年来,H省的医改工作经验一直被作为示范在全国进行推广,这也是在审计进点会上H省相关主管部门重点介绍和引以为傲的工作亮点。审计组并没有因此忽视对该省省本级医保资金的筹集、管理、使用等各个环节的审计检查,适时调整审计思路和方法,在既定的审计时间内完成了所有既定审计目标,并一举查处了H省本级医保资金管理使用中的8大类重大违法违规问题,这些问题均得到了H省人民政府的高度重视,逐条进行落实整改,并出台了相应的政策措施。其中,2起案件线索被移送纪检、行业主管部门立案并查处。

  【背景介绍】

  201×3月至5月,审计署组织实施了全国社会保障资金审计。

  根据统一分工,审计署A特派办负责对H省本级及省会城市G市本级、G市下辖两区两县的18项社会保障资金进行审计并负责H省全省和G市全市审计报告。因为省本级医保资金总量小于G市本级,而且涉及的相关主体比较简单,所以省本级医保资金审计组仅由2名审计人员组成。如何在既定的时间内,既摸清H省医保资金的基本情况,又能揭露出其中存在的重大违法违规问题,切实的摆在审计人员面前。要做到这些,必须取决于正确的审计思路和方法!

  【正文】

  开展账表审核工作

  H省医保资金审计组由主审小真和审计人员小伟组成。主审小珍参加了审计署统一组织的社保资金试审工作,而且是和署社保办联系的联络人。审计人员小伟同时也是A特派办法规处的审理人员,对政策法规比较熟悉,对存在问题的敏感性比较强。2名审计人员进行了内部分工,小真主要负责填列表格、摸清底数、结合试审时发现的问题类型开展审计工作;小伟主要负责梳理医保相关政策法规制度,分析问题易发环节,并结合专门负责省本级医保工作的H省医疗保险基金管理中心(以下简称H省医保中心)的工作情况开展审计[1]。同时2名审计人员做到分工不分家,做到所有审计事项相互沟通,保证及时补位。

  审计人员向H省医保中心调阅了2005年以来的年度工作总结、制度文件,医保资金账册、凭证、决算报表等财务资料。审计人员通过查看医保资金账册、凭证发现:2006年至201×年,H省医保中心在每季度末均从本部门管理的大病医疗救助保险基金专户划转出一笔大额医疗救助保险基金,收款人均是商业保险公司。根据规定,大病医疗救助保险基金主要用于参加基本医疗保险的人员在患大病、重病时,超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,并纳入财政社会保障基金专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人都不得挤占挪用。为何收款单位是商业保险公司,而不是发生医疗费用的医院?

  ——思考题1:针对此种情况,如果你是审计人员,你会有哪些疑问?采取哪些审计方法进行核实?

  发现内控薄弱环节

  小晖,H省医保中心基金管理科的科长,也是本次H省本级医保资金审计的联络人,是该医保中心负责人比较得力的助手。小晖已经在基金管理科室工作多年,对相关医保资金的管理和使用情况比较熟悉。每次能够及时为审计人员提供所需的审计资料,但从不多话。

  审计人员发现了上述情况后,请小晖来介绍一下相关情况。小晖说:哦,这是为了保障我们省直参保人员生大病时能够有比较高的医疗救助,医保中心与商业保险公司签订了大病救助保险协议,保费就从我们大病医疗救助保险基金专户中出。我只负责按照医保中心内部指令程序办理转款手续。

  小伟问:大病医疗救助保险基金只能用于支付参加基本医疗保险的人员在患大病、重病时超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,怎么能用作保费?

  我们借助商业保险做这一块,可以充分地利用保险公司的人员和专业性对大病救助进行管理,而且可以更好地解决大病医疗救助资金的来源。况且,借助社会化多措并举地解决好参保人员的医疗保障,不也是国家医改的精神之一嘛!从不多话的小晖,从容地解答审计人员的疑问。

  小伟思考着,按照相关制度规定,H省医保中心这样使用大病医疗救助保险基金确实不合规,但审计的判断标准除了制度规定外,还有国家政策和方针等,而且也要具体问题具体分析。H省医保中心这样做,如果能够提高大病医疗救助保险基金的使用效益,通过商业化运作更好的解决参保人员的大病医疗救助,似乎也情有可原!但H省医保中心所有向商业保险公司的付款凭证后只有该医保中心内部的签批手续和银行转款凭证,没有商业保险合同和保险公司开具的保费发票。小伟继续问:为什么凭证后没有保险合同和保费发票?小晖顿了一下,很快就回答:哦,每次都附合同太麻烦了。一般签一次保险合同,后面都按照这个合同执行,所以没附。至于保费发票,保险公司没有给过我,我也没问他们要过。”“那你把保险合同提供一下!小伟要求。小晖说:好的,可能要找一下。”“就几份合同很好找的,明天就给我们拿来吧!小伟要求小晖明天就把相关商业保险合同送到审计组来。

  ——思考题2:内部控制要素包括哪些内容?针对上述情况,审计人员可以发现的内控失控点在什么地方?

  ——思考题3:审计职业判断标准有哪些?哪些是合法性判断标准?哪些是合理性判断标准?审计职业判断选择适用标准时如何遵循合法性、合理性和谨慎性?

  发现隐藏的商业利益

  第二天,小晖拿来了审计人员要求提供的商业保险合同,共有6份协议:

  协议一:200311月,H省原劳动厅医保中心、医保处、纪检监察室及财政厅社保处有关人员组成竞争性谈判工作小组,就省直医疗救助向商业保险公司投保与中国人寿、新华人寿等保险公司进行商谈,会议确定中国人寿、新华人寿为入围公司。2003125日,H省长办公会议原则同意原劳动厅关于省直大病救助保险向商业保险公司集体投保有关问题的汇报,确定中国人寿G市分公司为承保公司。20031216日,H省医保中心与中国人寿G市分公司签署《保险协议书》,约定H省医保中心为投保人,凡按照H省及G市医疗保险政策规定参加H省省直医疗救助保险的人员均为被保险人;保险费为每人每年72元(每人每月6元),由投保人按季度划至保险人指定的账户;每位被保险人的保险金额按省直医疗救助保险的现行规定为15万元(基本医疗保险封顶线以上部分);保险人收取的保险费不足以支付被保险人的医疗救助费用时,其风险由保险人承担;投保人向保险人提供必要的办公用房及办公设施,保险人使用投保人的医疗保险网络系统,保险人在收到投保人每季度缴纳的保险费后的5个工作日内按每笔保险费金额的5%向投保人支付房租、水电及网络设备使用费用。

  协议二:200626日,通过政府采购,H省医保中心与平安人寿H分公司签订《2005—2006年度H省直大病救助保险协议书》,见证方为H省政府采购中心,委托号RW2005-***,采购编号AH-H2005***

  协议三:2007418日,H省医保中心与平安人寿H分公司及平安养老保险H分公司签订《2007年度H省直大病救助保险协议书》。[2]

  协议四:2008318日,H省医保中心与平安人寿H分公司签订《2008年度H省直大病救助保险协议书》。

  协议五:2009318日,H省医保中心与平安人寿H分公司及平安养老保险H分公司签订《2009年度H省直大病救助保险协议书》。

  协议六:201×66日,H省医保中心与平安养老保险H分公司签订《201×年度H省直大病救助保险协议书》。

  上述协议二至协议六约定:H省医保中心作为投保人,为已经参加H省直基本医疗保险的人员购买商业医疗救助保险;2005年每个被保险人的参保费用为80元,2006年至201×每一年度每个被保险人的参保费用为120元;每位被保险人的保险金额为15万元(超过省直基本医疗封顶线以上的部分),2005封顶线”40000元,2006封顶线”71176元,2007年至201×封顶线”82000元;投保人向保险人提供必要的办公用房及办公设施,保险人使用投保人的医疗保险网络系统,保险人在收到投保人每季度缴纳的保险费后的5个工作日内按每笔保险费金额的5%向投保人支付房租、水电及网络设备使用费用。

  审计人员根据协议约定的参保费用及每一季度的参保人数计算,H省医保中心向商业保险公司支付的保费金额没有误差。但所有保险协议均约定了投保人向保险人提供必要的办公用房及办公设施,保险人使用投保人的医疗保险网络系统,保险人在收到投保人每季度缴纳的保险费后的5个工作日内按每笔保险费金额的5%向投保人支付房租、水电及网络设备使用费用,保险公司真的使用H省医保中心的办公用房、办公设施和医疗保险网络系统了吗?保险公司从哪一块费用里出5%的返还?返还到H省医保中心的费用又用到到哪里去了?

  ——思考题4:此时对该事项的审计重点即为这6份协议中所附5%费用返还的条款,作为审计人员将如何进一步开展审计工作?

  延伸商业保险公司

  根据前期掌握的情况,H省医保中心的医疗保险网络系统刚刚启用不久,尚在调试过程中。小伟打电话给小晖:小晖,带我们去看看保险公司在你们中心办公的地方。过了一会,小晖来到审计组说:我带你们去看看他们用的办公室吧,不过没有人。小伟和小真跟小晖来到了医保中心走廊的一个角落。小晖指着一间锁着门的办公室说:这间就是给他们办公的,不过他们一般没人过来,钥匙也在他们那里,我开不了门。据此小伟判断:保险公司以租赁使用H省医保中心的办公用房、办公设施和医疗保险网络系统为理由,变相向H省医保中心返还保险费用。此时,已经有必要延伸6份协议涉及到的中国人寿G市分公司、平安人寿H分公司、平安养老保险H分公司了。

  小伟和小真带着审计通知书、介绍信和工作证先后来到了3家保险公司,说明来意,向保险公司业务分管领导和经办人员了解保险公司与H省医保中心签署省直大病救助保险协议的过程,协议的执行情况。3家保险公司负责人(分别是刘总、张总、王总)对审计人员的到来都表示了欢迎,也简要介绍了与H省医保中心签署省直大病救助保险协议的情况。但当审计人员问及保险合同为何还约定保险公司在收到H省医保中心每季度缴纳的保险费后的5个工作日内按每笔保险费金额的5%向该医保中心支付房租、水电及网络设备使用费用时,3家保险公司负责人解释的内容也都差不多:保险协议是和H省医保中心谈的,他们是政府部门,我们取得这个业务不仅挣不到钱反而是赔钱的,只是想有个广告效应,扩大一下市场份额而已。

  一般保险分公司财务核算为收支两条线,保费收入全额上缴到总公司,总公司给其一定额度的运营等成本费用。小伟向3家保险公司负责人了解总公司给分公司核定的费用额度情况时,他们均反映总公司给他们的费用比较紧张,现场市场运营成本也很高,经营压力很大。

  小伟心里想:保险公司做省直大病救助保险并不赚钱,还要向H省医保中心返还5%的保费,而且他们自身的费用也不是很宽裕,这个钱到底从哪里出的呢?

  小伟追问:你们财务如何处理这5%的费用返还?”3家保险公司负责人均解释道他们有专门的费用渠道的。但当要求提供公司相关账册、凭证资料时,他们都开始推脱了,均说因为是以前年度的保险业务,纸质的账册凭证资料已经都送到总公司的档案库了。那把你们的电子账给我看一下。小伟继续要求。3家保险公司负责人的回答也都比较一致,就是公司刚上了新系统,以前系统已经不用了,要看以前的电子账,还要恢复成当时的系统环境,非常费时费工,一时也无法完成。

  ——思考题5:碰到被(延伸)审计单位拖延提供审计材料时,作为审计人员你会怎么做?

  高效固定审计证据

  现场的审计时间很紧张,审计事项也非常多。3家保险公司都拖延提供相关业务的财务资料。小伟分析该项保险业务的发展脉络,即3家保险公司是先后与H省医保中心签署省直大病救助保险协议的,中国人寿G市分公司最早于2003年介入该项保险业务,但在2005年就退出了,随后平安人寿H分公司开始介入该项保险业务,中途平安养老保险H分公司加入与平安人寿H分公司作为共同保险人,最后平安人寿H分公司退出,由平安养老保险H分公司单独作为保险人。而且,平安养老保险H分公司与平安人寿H分公司属于关联公司,在201×年度还开展着这项保险业务;而且6份协议内容比较相近,3家保险公司5%费用返还的处理手法应该相似。同时,平安养老保险H分公司负责人王总刚上任不到半年,并且是从其他公司调入的。和小真商量后,小伟决定从平安养老保险H分公司着手,延伸调查H省省直大病救助保险业务开展的情况。

  小伟和小真再次来到平安养老保险H分公司。在王总的办公室,为了避免他以以前年度的业务资料和账务资料均不在分公司再次推脱提供资料,曾经在金融审计处工作过的小伟根据以前对保险公司的审计经验开门见山地说:王总,即使平安养老H分公司业务和财务的纸质资料被集中到总公司指定的统一保管地点,但分公司至少应该还有201×年度的电子资料。根据王总刚到平安养老保险H分公司上任不久这一情况,小伟又说:王总,您也到H分公司上任不到半年,以前的事情搞清楚了,也有利于您以后开展工作对吧?话已至此,王总回答:公司开展省直大病救助保险业务已经多年了,确实不赚钱,公司一直把保费收入的一部分作为基金管理,5%的保费返回就从这个基金里出。具体情况要找经办的人员问了。然后,他拿起电话找来了业务经办人员李经理和财务经办人员陆经理。

  小伟和小真沟通了一下,小伟负责向业务经办人员李经理了解业务流程,调取业务相关的201×年度保险合同、保费发票以及内部业务审批流程资料的电子影印件;小真负责向财务经办人员陆经理了解账务处理情况,调取201×年度相关的电子账务资料。根据对上述相关资料的核查,审计核实了平安养老保险H分公司将每季度从H省医保中心收到的保费95%作为实际的保费收入入账并以此金额开具保费发票,将其余的5%通过公司的退保程序作为退保费并返还H省医保中心收。面对审计核实的情况,公司负责人王总承认平安人寿H分公司及平安养老保险H分公司历年经办的H省省直大病救助保险业务都是采用了同样的操作方式,且H省医保中心对该情况是清楚的。小伟要求王总以公司的名义将历年对H省省直大病救助保险业务的实际经办情况写一个说明,并附上公司历年经办H省省直大病救助保险的相关业务和财务凭证资料。

  小伟将上述审计核实的情况分别与中国人寿G市分公司刘总、平安人寿H分公司张总进行了沟通。刘总和张总也承认了公司所经办的H省省直大病救助保险业务的操作手法与平安养老保险H分公司相同,并同意以公司的名义将相关情况写出说明,并附上公司历年经办H省省直大病救助保险的相关业务和财务凭证资料送交审计组。

  板子到底打在谁身上?

  两天后,3家保险公司分别将相关情况说明及附件资料送交了审计组。但说明中均未提及H省医保中心知道保险公司通过退保的操作方式返还中心5%保费的事宜。

  与此同时,小伟向H省医保中心了解上述事项。H省医保中心相关负责人否认知晓保险公司的退保操作方法,并强调其也不知道应该向保险公司索要保险费用发票。小伟向H省医保中心调阅了其如何使用保险公司向其支付的5%租金的财务账册凭证。经查,3家商业保险公司历年向H省医保中心经费账户合计支付租金”250万元。

  小伟通过查阅保险法及保险业务相关规章制度,决定从以下的法律法规中选择一项用于上述问题的定性:

  1.《中华人民共和国保险法》(20021028日修正)第一百零六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:……()对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况和《中华人民共和国保险法》(2009228日修正)第一百一十六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:……(二)对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况的规定。

  2.中国保险会《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》(保监发〔200562号)第四条“……投保人退保时,保险公司应要求投保人提供有效证明表明被保险人知悉退保事宜,退保金应通过银行转账方式支付并退至原缴款账户的规定。

  3.《中华人民共和国保险法》(20021028日修正)第一百零六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:……()承诺向投保人、被保险人或者受益人给予保险合同规定以外的保险费回扣或者其他利益和《中华人民共和国保险法》(2009228日修正)第一百一十六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为:……(四)给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益的规定。

  ——思考题6:针对上述情况,在保险公司不予提供H省医保中心明知保险公司用5%退保费支付中心“租金”书面说明的情况下,作为审计人员应采取哪些措施进一步取证?

  ——思考题7:上述的审计取证是否已经可以支撑保险公司“给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益”的问题定性?上述的审计取证是否已经可以支撑保险公司“对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况”的问题定性?

  【尾声】

  审计组根据查证的事实,认定H省医保中心挪用从保险公司收回的医疗救助基金256.14万元。同时,保险公司违规返还费用的问题被移送当地保险监管部门。保监局随即按照中国保监会有关规定,派组对保险公司进行现场检查,认定保险公司通过批改保单减少保费收入方式向H省医保中心返回费用,违反我国保险法关于保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况以及不得[沈1] 规定,依法给予相关保险公司罚款二十万元的行政处罚,并责令其改正错误,加强医保业务规范管理,杜绝违法违规行为。该问题线索移送处理结果被审计署进行了公告。

  【案例附录】

  H省人民政府办公厅《转发省劳动和社会保障厅等部门关于建立城镇职工医疗救助基金的意见的通知》(H政办〔200046号)第六条医疗救助基金要纳入财政社会保障基金专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人都不得挤占挪用、第七条医疗保险经办机构办理医疗救助所需的业务经费,由同级财政予以安排

  《中华人民共和国保险法》(20021028日修正)第一百零六条、《中华人民共和国保险法》(2009228日修正)第一百一十六条关于保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况的规定。

  中国保监会《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》(保监发〔200562号)第四条投保人退保时,保险公司应要求投保人提供有效证明表明被保险人知悉退保事宜,退保金应通过银行转账方式支付并退至原缴款账户

 

  


 

[1] H省医疗保险基金管理中心经办省直机关、事业单位和中央驻G市单位及驻G市的铁路、电力等行业职工医疗保险和工伤生育保险。其他险种在省本级没有经办。上述参保人员称为省直参保人员。

[2] 平安人寿H分公司及平安养老保险H分公司是关联公司。