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大病保险全覆盖快速推进
发布时间： 2016-08-12
来源：http://xw.sinoins.com/2016-03/10/content_187278.htm
中国保监会的微信公众号“保监微新闻”，在两会前开设了一个主题调查——“两会将至，选出您最关心的保险话题”。截至3月7日，“提升大病保险服务水平”成为最热门的话题之一，投票占比22%。
近3年的政府工作报告中也均能见到“大病保险”字眼。2014年、2015年、2016年的政府工作报告中对大病保险这样表述：2014年，在全国推行城乡居民大病保险；2015年，全面实施城乡居民大病保险制度；2016年，要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担。
政府工作报告中也有对该项工作的回顾：2014年，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，全民医保覆盖面超过95%；2015年，全面推开县级公立医院综合改革，拓展居民大病保险，建立重特大疾病医疗救助制度、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度。
不难看出，大病保险近3年在全速推进中。中国保监会主席项俊波在2016年全国保险监管工作会议上的讲话中提到，“十二五”期间，大病保险覆盖人口9.2亿，报销比例普遍提高了10到15个百分点，345万大病患者直接受益。2015年，大病保险覆盖全国31个省区市。
扶贫攻坚工作的重要内容
大病保险是扶贫工作的重要内容。
保监会2016年监管重点工作中，第一项就是服务民生三大突破，而首先要突破的便是提升大病保险服务水平。要把做好大病保险作为扶贫攻坚工作的重要内容来抓。
3月5日下午，陕西代表团召开全体会议时，十二届全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺称，要加快医改步伐，加强党委政府统一领导，以统一城乡居民基本医保制度为契机，推动实现三医联动，破除以药补医；在大病保险全覆盖基础上实行按病种付费，确保医疗质量安全，通过解决因病致贫，助力精准扶贫脱贫。
贵州代表团在关于进一步加大对贵州财政专项扶贫资金支持的建议中提出，要对73.8万贫困人口提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”，从根本上解决因学因病致贫和因学因病返贫问题。
医保基金压力过大之忧
至于如何更好地推进大病保险全覆盖，政协委员和人大代表也发表了其观点。
全国政协常委、保监会原副主席李克穆表示，商业保险公司要与社会进行广泛沟通，让各个领域更加了解商业保险公司的作用，要与有关部门加强沟通。现在沟通已经取得了很大进展，比如能与卫计委等相关部门协同推进很多事情。从商业保险公司本身而言，一定要提升服务水准，推出更符合消费者需求的产品，研究案例，包括国外的大病保险案例，要做较深层次的研究以使这项工作推进得更为顺畅。
全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良对记者表示，“关于大病的概念有两种提法：一种是从医疗角度而言的特大疾病，一种是从费用角度而言治疗费用昂贵的病。从医保角度理解，大病是指费用昂贵的病。”
在许戈良看来，大病是因病致贫的主要原因。大病保险全覆盖对百姓无疑是一个利好消息，但在执行过程中要有界定。“‘全覆盖’这种提法可能会产生大病是由政府包揽的错觉。实行大病保险全覆盖，是用医保基金来支付大病保障，所以医保基金压力很大。而且随着现代医学和生命科学技术的发展，新的有疗效的药物将不断问世，其价格会推升平均治疗费用，使医保基金的压力过大。政府对此应有预料。”
此外，许戈良提到，商业保险在参与大病保险过程中可以起到很好的作用。应该给商业保险公司腾出一定空间。商业保险公司在大病保险中有很大的优势。
充分发挥商业保险优势
对于大病保险发展过程中存在的问题，全国人大代表、四川省广安市人大常委会副主任康永恒认为，这项工作仅仅“确保大病保险统计数据真实、准确和完整”是远远不够的。康永恒经过走访座谈、调查研究发现，在各地全面推行城乡居民大病保险过程中，存在以下几个方面需要高度重视的重大问题：其一，保费收入猛增而赔付率下降，设立大病保险的初衷没有实现。其二，商业保险公司的优势没有得到应有发挥。目前，随着保险业的不断发展，商业保险公司的确具有服务网点覆盖广、赔付审核把关严等优势。但是，由于分属人社、卫生部门的城乡居民基本医疗报销服务网点覆盖、体制和机制也都是完整的，而且属于政府部门公益性事业服务的性质，如果要从现有基金中拿钱来实施大病总额费用报销后，解决大病致贫返贫的再补偿，仅在审核报销环节多一次计算计发即可，完全不需要再另起炉灶由商业保险机构新增一套人员来承办，完全不需要再增加一分钱运行费用。一些地方的保险公司在承办大病保险时，为节约运行成本，背离制度设计初衷，反过来委托人社、卫生部门的经办机构同时核算办理。据调查，这种情况不是个别少数。其三，采用文件规定赔付总额要达到一定比例，实际得不到落实。例如，某省的政府文件规定大病保险的总体赔付率要达到80%以上，看似保障了医保基金最大限度用于群众，实际上是无法实现的。由于医保基金是按年交费筹资的年度性基金，大病保险也就是年度性保险险种，如果限定当年使用比例，必然年初惜赔年底放宽，必然时时对报销政策进行调整，还将引发社会群众对医保政策稳定性的质疑。
康永恒认为，应借助商业保险机构覆盖面广、审核把关严格的专业优势，而基于以上调查情况，应切实加强对承办大病保险的商业保险公司的监管：一是督促保险公司充分认识到“大病保险”与一般的市场化险种设立与运营有着根本区别，必须把社会效益放在首位；二是督查保险公司充分发挥服务网点覆盖广、赔付审核把关严的优势，把工作的立足点放到完善社会医保制度上来，放到发挥社会主义市场经济制度优势上来，绝不能只是核算大病保险的盈亏，绝不允许中标后又反过来委托医保事业单位代算代发的情况发生；三是建立严格的监管制度，及时将认识不清楚、运行有偏差的公司列入“黑名单”，切不可低估市场主体、市场资本的逐利本性。
近3年的政府工作报告中也均能见到“大病保险”字眼。2014年、2015年、2016年的政府工作报告中对大病保险这样表述：2014年，在全国推行城乡居民大病保险；2015年，全面实施城乡居民大病保险制度；2016年，要实现大病保险全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担。
政府工作报告中也有对该项工作的回顾：2014年，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，全民医保覆盖面超过95%；2015年，全面推开县级公立医院综合改革，拓展居民大病保险，建立重特大疾病医疗救助制度、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度。
不难看出，大病保险近3年在全速推进中。中国保监会主席项俊波在2016年全国保险监管工作会议上的讲话中提到，“十二五”期间，大病保险覆盖人口9.2亿，报销比例普遍提高了10到15个百分点，345万大病患者直接受益。2015年，大病保险覆盖全国31个省区市。
扶贫攻坚工作的重要内容
大病保险是扶贫工作的重要内容。
保监会2016年监管重点工作中，第一项就是服务民生三大突破，而首先要突破的便是提升大病保险服务水平。要把做好大病保险作为扶贫攻坚工作的重要内容来抓。
3月5日下午，陕西代表团召开全体会议时，十二届全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺称，要加快医改步伐，加强党委政府统一领导，以统一城乡居民基本医保制度为契机，推动实现三医联动，破除以药补医；在大病保险全覆盖基础上实行按病种付费，确保医疗质量安全，通过解决因病致贫，助力精准扶贫脱贫。
贵州代表团在关于进一步加大对贵州财政专项扶贫资金支持的建议中提出，要对73.8万贫困人口提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”，从根本上解决因学因病致贫和因学因病返贫问题。
医保基金压力过大之忧
至于如何更好地推进大病保险全覆盖，政协委员和人大代表也发表了其观点。
全国政协常委、保监会原副主席李克穆表示，商业保险公司要与社会进行广泛沟通，让各个领域更加了解商业保险公司的作用，要与有关部门加强沟通。现在沟通已经取得了很大进展，比如能与卫计委等相关部门协同推进很多事情。从商业保险公司本身而言，一定要提升服务水准，推出更符合消费者需求的产品，研究案例，包括国外的大病保险案例，要做较深层次的研究以使这项工作推进得更为顺畅。
全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良对记者表示，“关于大病的概念有两种提法：一种是从医疗角度而言的特大疾病，一种是从费用角度而言治疗费用昂贵的病。从医保角度理解，大病是指费用昂贵的病。”
在许戈良看来，大病是因病致贫的主要原因。大病保险全覆盖对百姓无疑是一个利好消息，但在执行过程中要有界定。“‘全覆盖’这种提法可能会产生大病是由政府包揽的错觉。实行大病保险全覆盖，是用医保基金来支付大病保障，所以医保基金压力很大。而且随着现代医学和生命科学技术的发展，新的有疗效的药物将不断问世，其价格会推升平均治疗费用，使医保基金的压力过大。政府对此应有预料。”
此外，许戈良提到，商业保险在参与大病保险过程中可以起到很好的作用。应该给商业保险公司腾出一定空间。商业保险公司在大病保险中有很大的优势。
充分发挥商业保险优势
对于大病保险发展过程中存在的问题，全国人大代表、四川省广安市人大常委会副主任康永恒认为，这项工作仅仅“确保大病保险统计数据真实、准确和完整”是远远不够的。康永恒经过走访座谈、调查研究发现，在各地全面推行城乡居民大病保险过程中，存在以下几个方面需要高度重视的重大问题：其一，保费收入猛增而赔付率下降，设立大病保险的初衷没有实现。其二，商业保险公司的优势没有得到应有发挥。目前，随着保险业的不断发展，商业保险公司的确具有服务网点覆盖广、赔付审核把关严等优势。但是，由于分属人社、卫生部门的城乡居民基本医疗报销服务网点覆盖、体制和机制也都是完整的，而且属于政府部门公益性事业服务的性质，如果要从现有基金中拿钱来实施大病总额费用报销后，解决大病致贫返贫的再补偿，仅在审核报销环节多一次计算计发即可，完全不需要再另起炉灶由商业保险机构新增一套人员来承办，完全不需要再增加一分钱运行费用。一些地方的保险公司在承办大病保险时，为节约运行成本，背离制度设计初衷，反过来委托人社、卫生部门的经办机构同时核算办理。据调查，这种情况不是个别少数。其三，采用文件规定赔付总额要达到一定比例，实际得不到落实。例如，某省的政府文件规定大病保险的总体赔付率要达到80%以上，看似保障了医保基金最大限度用于群众，实际上是无法实现的。由于医保基金是按年交费筹资的年度性基金，大病保险也就是年度性保险险种，如果限定当年使用比例，必然年初惜赔年底放宽，必然时时对报销政策进行调整，还将引发社会群众对医保政策稳定性的质疑。
康永恒认为，应借助商业保险机构覆盖面广、审核把关严格的专业优势，而基于以上调查情况，应切实加强对承办大病保险的商业保险公司的监管：一是督促保险公司充分认识到“大病保险”与一般的市场化险种设立与运营有着根本区别，必须把社会效益放在首位；二是督查保险公司充分发挥服务网点覆盖广、赔付审核把关严的优势，把工作的立足点放到完善社会医保制度上来，放到发挥社会主义市场经济制度优势上来，绝不能只是核算大病保险的盈亏，绝不允许中标后又反过来委托医保事业单位代算代发的情况发生；三是建立严格的监管制度，及时将认识不清楚、运行有偏差的公司列入“黑名单”，切不可低估市场主体、市场资本的逐利本性。