2012年国家发改委等6部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），标志着我国城乡居民大病保险正式启动。为加快推进大病保险制度建设，2015年国务院办公厅下发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）。在充分肯定《意见》出台的积极作用的同时，要清醒地认识到，目前虽然因病返贫、因病致贫现象有所缓解，但大病保险保障功能总体不强，重特大疾病患者个人经济负担依然较重，并且大病保险运行机制存在突出矛盾和问题，亟需实现重大突破。
一、大病保险保障功能发挥受到较大制约
城乡居民大病保险旨在通过为大病患者提供“二次报销”，防止因病返贫、因病致贫。但就各地几年来的试点情况看，大病保险保障功能发挥受到较大制约，还不能有效满足参保人的大病保障需求，供需差距较大，可持续运行遇到挑战。
（一）筹资能力和水平较低，保障能力较弱。大病保险保障能力的提高有赖于保险基金规模的扩大，但各地情况并不乐观。主要原因是大病保险基金依托基本医保基金，没有独立的筹资渠道，筹资水平受基本医保筹资规模和水平的制约。基本医保筹资规模只是根据经济社会发展水平、医疗费用支出情况而扩大，并没有因设立大病保险制度而增加。各地设立大病保险制度后，基本医保基金筹资增长水平基本与往年持平，而且基金分配主要是“保基本”，大病保险基金只占医保基金的一小部分，影响了大病保险保障功能的发挥。
2014年我国试点地区大病保险人均筹资标准为每年20元左右，仅为国务院医改办2011年测算的实际需要的筹资水平（45元）的一半。[1]应该说明的是，大病保险基金从基本医保基金中划转，减少了基本医保基金规模，也影响了基本医保保障能力的提升。当前，国内舆论争议较大的是基本医保基金是“保基本”为主，还是“保大病”为主？许多人认为，对于常见病，普通家庭能够承担得起。基本医保基金应主要用于大病保障。这也是基本医保基金设立初衷。当前大病保险筹资能力弱，筹资水平低，患重大疾病的人数却在增多，患者希望扩大报销范围、提高报销水平，筹资规模与报销需求之间存在较大差距。
（二）统筹层次不高，基金抗风险能力不强。大病保险统筹层次越高，越有利于调剂余缺，提高基金使用效率，发挥大数法则分散风险，也便于居民异地结算。然而，目前大多数地方实行市（地）级统筹，只有个别地方实行省级统筹，削弱了保险基金抗风险和共济能力，造成基金浪费。在城镇居民医保、新农合大多实行市（地）级甚至县级统筹的情况下，各地并不情愿将基本医保基金一部分纳入省级统筹的大盘子。大病保险实行省级统筹难度较大。也就是说，基本医保统筹层次过低制约了大病保险统筹层次的提高。同时，大病保险制度不可避免受到现行医保制度“碎片化”的限制。大多数地方大病保险仅限于城乡居民，还没有覆盖城镇职工。
（三）商业保险机构控费能力和水平不高。有效控费既是提高大病保险管理效率的重点，也是国家鼓励购买商业保险机构服务的初衷。但就调研了解的情况来看，许多地方商业保险机构尚不能有效遏制过度医疗，对医疗行为不能适时、全程监控，专业优势无法充分发挥。主要原因：一是受医保部门支持力度不够、医疗机构抵制等影响，许多地方商业保险机构不能与医保部门、医疗机构在经办业务相关数据方面实现信息共享，也就无法对医疗行为进行有效监管。《意见》只是提出要“支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享”，并没有明确地方政府推进三个信息系统共享的主体责任，更没有明确强调必须推进。二是各地医疗机构信息系统多样化，增加了商业保险机构监管成本，阻碍了监管工作开展。三是商业保险机构自身服务能力和水平有待提高。一些商业保险机构尚未建立与承办大病保险相适应的专业医学管理团队，信息系统建设相对滞后。商业保险机构控费效果不理想，既与现有医保政策设计有关，也与自身服务实力不强有关。
（四）大病风险共同分担机制不健全。不论是2012年的《指导意见》还是2015年的《意见》均明确指出，“要形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制”。但从各地实际运行情况来看，许多地方主要甚至是单独由商业保险机构承担。个别地方甚至把大病保险基金风险转嫁给商业机构。许多商业保险机构难以实现“保本微利”，处于亏损状态。许多地方规定大病保险基金不足部分由基本医保基金与商业保险机构各承担50%。事实上，基金足不足主要是由基金总额、参保居民患病情况、报销标准和比例等因素综合决定的，硬性规定商业保险机构承担主要责任不够合理。尽管《意见》规定，“因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明”，然而，因政策性原因造成的亏损责任不在商业保险机构，因而不应由其分摊。所以，商业保险机构权责不一致，处于弱势地位。另外，个别地方在招投标过程中提出不合理甚至苛刻要求，损害了商业保险机构的合法利益。一些地方商业保险机构市场竞争过度，打价格战，造成整体利益受损。
二、建立大病保险可持续运行机制应厘清的几个问题
（一）让商业保险机构承办大病保险是否就运用了市场机制？尽管我国大病保险由商业保险机构运作，但这并不意味着其完全遵循了医疗保险运行规律，有效发挥了市场机制作用。目前各地大病保险的筹资标准、报销范围和标准等具体规则由政府部门确定，商业保险机构只从事“出纳”业务。从严格意义上讲，政府购买的只是单一的结算服务。而且，商业保险机构承办大病保险业务主要出于占领健康保险市场角度考虑，而非出于经济利益考量。大病保险业务市场色彩较淡，充其量是一种半市场化行为，并不是真正意义上的市场化运作模式。当前大病保险实际上是政府运作。应该认识到，大病保险固然具有公益性，应坚持政府主导，但其运行应最大限度运用市场机制，应根据大病保险筹资标准、患者就医情况等，科学测算支付水平，并建立动态调整机制，同时实现各方信息共享，便于商业保险机构监管。特别是不能一切都是政府说了算，要增强商业保险机构的话语权。
（二）大病保险是否应单纯按医疗费用额度报销？按医疗费用额度报销，实现了对各病种患者同等对待，但由于难以对每个病种的临床路径都实行精细管理，存在推高医疗费用的负面激励。特别是在过度医疗相当严重的情况下，很可能出现为获得大病保险报销而过度医疗的问题。而且“按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高”规定，尽管旨在减轻患者经济负担，但也使得一些经济收入较高患者在医疗费用达到一定数额后对医疗费用上涨不再在乎。因此，可探索实行按病种报销与按医疗费用额度报销相结合。对于较明确的医疗费用较高的病种，直接纳入大病保险范畴；对于其他一些病种，可实行按医疗费用额度报销，但要强化监管，并及时将经实践证明、医疗费用较高的病种纳入大病保险报销范畴。另外，一些“罕见性”疾病或常年性的慢性病因治疗费用高，也可纳入大病保险报销范畴。一些特殊疾病所需器材、药品不在医保目录，但价格昂贵、患者亟需、疗效确切，也可考虑纳入大病医保报销范畴。
（三）大病保险基金筹集是否应单纯依靠基本医保基金划拨？当前大病保险基金是完全从城乡居民基本医保基金中按照一定比例或每人限定额度划拨，也就是说参保人不用再进行个人缴费。这样做虽然减轻了参保人的缴费负担，但也存在较大弊端。一方面，城乡居民基本医保基金本来就难以实现收支平衡，再划转大病保险基金，势必会削弱基本医保的保障功能。当前我国基本医保基金总体呈现收不抵支趋势，部分地区当期基金已收不抵支。因此，设立大病保险制度并没有做大医保基金蛋糕，只是在切分蛋糕。尽管《意见》提出“结余不足或没有结余的地方，在年度筹集的基金中予以安排”，但大病保险基金还是要从基本医保基金中划转的事实并没有改变。
另一方面，基本医保基金和大病保险基金均主要由财政投入，个人负担比重较小，使得居民会把医保筹资主要当成政府的事而忽视了自身责任。目前在我国新农合和城镇居民医疗保险中国家补助占主要部分，具有明显的福利性质，这在一定程度上弱化了个人缴费的义务。[2]2015年新农合和城乡居民医保筹资中政府占比高达76%。医保制度虽带有公益属性，但应强化参保人的责任意识，大病保险基金筹集应由政府、个人共同承担。特别是，医保基金筹资中财政补贴比重逐步扩大，增加了居民对财政投入的依赖程度，影响了居民投资商业保险的积极性。尽管《意见》提出“鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的前提下，提供多样化的健康保险产品”，但总体上，我国居民购买商业健康保险的比例较小。据了解，我国商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%，远低于成熟市场20%-30%的水平；健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比不足2%，而发达国家一般在10%左右。这既与居民收入水平有关，也与思想意识、医保制度设计等有关。另外，有观点认为，既然大病保险基金单纯从基本医保基金划拔，就无需另设大病保险，只要对大额医疗费用或某些病种高额费用进行再报销即可。这种说法并非没有道理。因此，在基本医保筹资过程中，应单设大病保险筹资板块，并提高个人筹资比重，改变主要依靠财政投入局面，或探索开辟新的筹资渠道，鼓励居民购买商业保险。
（四）大病保险只对合规医疗费用进行报销能有效减轻个人负担吗？《意见》指出：“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。”当前各地只对目录内用药予以报销，只强调政策范围内报销比例，而居民关心的是实际报销比例，希望扩大报销范围。尽管各地大病保险对合规医疗费用报销比例较高，但许多医疗费用并不属于报销范围。调研了解到，即使大病保险对合规医疗费用报销比例达到50%，许多大病患者仍需承担实际费用的70%左右。特别是当医疗费用较高时，即使取消封顶线、提高报销比例，患者经济负担也很重。因此，只对“合规医疗费用进行报销”，在防止因病致贫、因病返贫，减轻重特大疾病患者个人经济负担等方面还不够给力。
三、有效发挥大病保险保障功能的对策建议
健全完善大病保险制度，亟需更好地坚持政府主导与充分发挥市场机制作用相结合，严格遵循医保运行规律，推动大病保险筹资能力与支付水平相协调，合理划分政府与商业保险机构的权责关系，提高基本医保统筹层次和管理水平，努力建立充满活力、富有效率的大病保险管理运行机制。
（一）建立完善大病保险筹资机制。鉴于目前许多地方基本医保基金入不敷出，建议增强大病保险筹资能力和水平，适度提高参保人基本医保缴费额度或财政补贴，从而扩大大病保险基金规模，确保基金可持续运行。对于经济落后地区，上级政府可给予财政支持。可允许和鼓励地方在年度医保基金筹集中单设大病保险缴费项目，既可提高大病保险筹资水平，也有利于增强参保人的缴费意识，更有利于激发高中收入居民参加商业保险。有条件的地方，可设立大病保险风险调节基金，用以调剂余缺。
（二）合理确定大病保险支付标准、范围等。一是要合理确定合规医疗费用具体范围，将治疗大病包括一些特殊疾病所需的器材、药品纳入报销范围，切实降低参保人个人医疗费用实际承担比重。二是要切实依据筹资能力和基金规模确定支付比例，不能随意提高。当前许多地方大病保险的筹资标准、支付比例和支付标准由省级政府确立，而支付却主要由县级医保基金承担，造成“省市点菜、县级买单”。建议各省（区、市）在统一保障水平时应考虑区域内各地大病保险资金规模不同，做到量力而行。三是鼓励和允许地方探索实行按医疗费用和按病种相结合标准来确定大病，充分发挥两种标准的优势。四是加大对困难群体的倾斜力度。可降低起付标准，并规定其个人负担费用达到一定额度后，其余全部由大病保险医保基金和医疗救助予以承担。
（三）规范完善大病保险招投标机制。一方面要遵循责任共担原则，规范大病保险招投标合同，杜绝霸王条款，坚决避免地方政府利用强势地位损害商业保险机构合法权益的行为。同时，要以服务质量为主，而不能简单实行价低者中标，避免恶性价格竞争。另一方面要建立科学合理的大病保险亏损责任分担机制。对于因商业保险机构管理服务不到位而造成损失的，由商业保险机构承担损失赔偿。对于因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因而造成基金亏损的，应主要或完全由基本医保基金承担。对于保险基金亏损但经医保部门抽查审核确定商业保险机构切实履行职责的，所亏损资金由财政补贴而不是由商业保险机构承担。
（四）推进医保信息化建设。要明确由政府牵头负责制定规划，强力推进医疗机构、商业保险机构、医保部门之间信息联网和数据交换，既方便商业保险机构对医疗行为进行实时监控，也便于医保部门加强对商业保险机构的监管，对大病保险基金管控、大病保险服务等进行核实审查。同时,要推进民政、卫生计生、人力资源和社会保障等部门之间信息联网，为大病保险支付向低收入群体倾斜、大病保险与医疗救助相衔接等提供信息支撑。
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