2016年政府工作报告指出，要“扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革”。“三明医改”有哪些经验值得分享？如何挤掉药品价格虚高的水分？又如何把握医疗服务价格的合理度？《中国访谈》邀请国务院医改办、国家卫生计生委相关领导和三明市医改负责人为您解答。

　　梁万年，国务院医改办专职副主任,国家卫计委体改司司长。詹积富，三明市市委常委、宣传部长,医改领导小组组长。应亚珍，国家卫计委卫生发展研究中心研究员。

    药价贵？贵在哪里了？

　　中国网：上世纪50年代，由于国家财力不足，对公立医院实施了以药补医的政策。在当时，这对于公立医院的运行和发展，起到了积极作用。但市场化改革之后，作为公立医院经费不足的一种补偿，药品加成逐渐成为医院赖以生存的主要经济渠道，导致医院更喜欢采购高价药以获得更多利润。药品的出厂价到患者购买的价格间有差距，钱都差在哪儿？当中有哪些流通环节？

　　詹积富：这个问题确实问在医改里面所有问题当中最深的问题上。因为从医药、医疗、医保这“三医”里面来说，医药是最深的，老百姓最不熟悉的。从我从事多年的药品监管和医改工作的实践来看，三明改革这几年来，就是从药品流通作为改革的突破口。刚刚主持人说的这个问题，用一两句话来回答，确实很难说得清，但是可以这么说，药品加成对医院来说是可以得到一些毛利收入，但更多的利润不是医院得到的，而更多的是在体制外的渠道里流失掉的。

　　我们举个例子，比如说如果税务部门可以到各个省级招标平台上去调取某一个厂家，某一个药品，一般来说在医院销售前200位的药品调出来看看它的中标价格，倒过去，到工厂里当地的税务部门的征税价格，差几倍，我想通常情况下，应该是出厂价格的征税价格不会超过中标价格的30%。所以问题就出在这里。

　　我还有一个观点，如果是医改，要想推进，要想成功，没有办法把药品流通黑色的链条打断，财政投入增加多少，可能也是打水漂的。

　　中国网：梁主任和应教授还有什么要补充的呢？

　　梁万年：刚才积富已经说了。实际上公立医院改革，大家都是公认的，是医改最难啃的硬骨头，为什么它是最难啃的硬骨头？最核心的问题就是利益结构调整的改革。我们改革的主旨就是要围绕着老百姓看病就医问题，围绕着医生的行为问题，围绕着我们老百姓真正受益，但是医务人员又能充分调动，医院又可持续的问题。要打破现有的公立医院的运行机制，要对现有药品流通领域不合理的情况下手。所以它是结构调整，涉及到方方面面的利益，刚才詹部长讲的情况，大家可以看出来，药品从医院卖到老百姓手上，实际上从出厂价来看，差别就相当大，最终的买单就是两种人，一个就是我们的医保，第二就是老百姓，所以老百姓就会感受到药费很高，每年的医保，政府投入也在加大，但是为什么我花钱也在增加呢？这个费用就必须把它挤出来。

　　药品也在进步，科技也在发展，药费的合理增长是可以理解的，关键我们改革的核心就是要把不合理的这种费用挤出来，挤出来一方面可以反过来纠正我们医院和医生的不合理行为，这里给你举了一个例子，比如现在老百姓到医院去以后，非常担忧医生给我开大处方、大检查，这是老百姓普遍担心的问题，为什么会这样？其实这里有一个最重要、深层次的原因，就是我们医生的医疗服务价格体系是不合理的。刚才詹部长说了，50年代的药品加成政策可以实施，那个时候老百姓对药品加成不是太敏感，而医生和医院对药品加成政策的使用都是合理的，药品在整个运输、保存和使用过程当中有损耗，它弥补医疗服务价格的不足是可以，因为那个时候医生的收入是靠他的工作，数量、质量和老百姓满意度，药品销售的多少和他的收入是不挂钩的，就是医生的收入和总的业务收入是脱钩的，后来逐渐地演变，政府对医院的投入，尤其是对公立医院的投入所占的比重越来越少，医院和医生主要维持收入和运行，大部分要靠他的服务来争取，你就发现价格扭曲了，就是手术费、诊疗费、护理费、床位费都很低，甚至是越做越亏本，他就发现我开药可以挣钱，我开一个10块钱的药可以挣1.5块，15%加成，反过来我如果开1000块钱的药，我可以挣150块钱，那我就要大处方、大检查，我就会开贵的药，因为对我来说也是一种补偿。这种补偿反过来恶性循环，你要开贵的药，便宜的药就不用它了，药厂也不生产便宜的药了，或者生产了便宜的药不挣钱，甚至出现同一种药你把它定价定便宜了，没人买，同一种疗效的药通过各种手段把它定价定贵了，就好销。流通里的乱象就出来了。

　　这次改革的核心就是把水分挤出来，挤出来以后，合理地把劳务技术价格提高，把结构调过来，最终的受益者实际上是老百姓。因为要指望药的方面来挣钱，来弥补医院收入的不足，来维护运行，那么老百姓就会多吃很多不该吃的药，这一点非常重要。我就想补充这一点。

　　中国网：也就是利益结构的调整。

　　应亚珍：我认为公立医院改革，取消药品加成，实行药品的零差价销售，就是购进多少，就拿多少销售给患者，这个政策是我们公立医院改革的标志性动作，其实也是热门动作。但是要说这项政策，我认为当时有政策背景的，当时的政策背景下，它本身是中性的政策，它应该说在当时不会带来负面影响，只是作为公立医院硬性的补偿渠道而已。正是因为演变到后来，由于各种因素，比如说刚才詹部长说的药品流通领域越来越不规范，再加上梁司长说的公立医院的运行越来越困难，多种压力下，使得医院通过不断地提供药品，开大处方，获得更多的收入，医生在里面也可以得到不当的利益。这样的环境里，药品加成政策的负面作用就显现出来了，因此我们公立医院改革把这个作为基本的动作要求。只有这步做到了，后面的“三医”联动，各项改革就能够连环推进了。

　　中国网：詹部长，我记得在三明市的一个采访当中，您说过福建有一个药厂，他产的药当地却买不到，需要从其他地区回购，这是什么原因呢？

　　詹积富：因为药品太特殊了，所以对大部分老百姓来说属于一个不了解的领域。它实际上不是买不到，是现在的药厂只管生产，它把品种都是给全国总代、省代、区代、院代，网格化、垄断式地分包出去。比如说我们三明的一个药厂或者福建的药厂，福建要拿到出厂的价格，永远拿不到，全国市场已经定位了，全国总代对各个省代有约束性的要求，他有交押金的，交了押金以后，你如果违反全国总代，他就要处罚你。同时在整个代理协议当中，他还规定你半年要销多少，一年销多少，如果你达不到，他还要再处罚你。我最近发现了有个别的全国大医药代表已经发展到什么程度，让我们都是无法想象的：他可以买断某一种治疗必需药品的原料药生产企业的销售权，同时可以把种药品的中端制剂生产企业销售权也买断掉，所以造成了全国有一些非用不可的治疗药品，由一个全国医药代表进行垄断式的控制。

　　讲到这里，我一直觉得我们医改要前行，国家一定要出手了，要对药品生产、流通领域的问题下重拳，出重力进行整治，否则医改很难推进的。

　　如何挤压药品流通中的利益水分？

　　中国网：梁主任也提到要挤掉药品流通当中的利益水分，要用有什么样的方式和方法把它挤掉呢？

　　梁万年：实际上三明詹部长他们那个地方所做的，给我们探出了一条路了，核心就是“三医”联动，就是医药、医保、医疗三医联动。简单地说，我们形象比喻一下叫“腾笼换鸟”，它的思路就是“九个字，三句话”：第一是“腾空间”，就是把水分挤出来，把空间要留出来；第二是“调价格”，或者调结构，挤出来以后，把医疗服务价格调起来；第三是“保衔接”，也就是调高的部分不能让老百姓的费用负担增加，医保要把它报销掉，就是这三部曲。

　　具体讲，空间从哪儿腾？目前来看有两个空间，一个空间就是刚才詹部长和应教授说的，流通领域不合理的利润必须挤出来。当然我们说流通领域有乱象，但是它有合理的成分，我们要保留，让流通企业有合理的利润，但是不合理的东西，通过我们的改革，比如说三明后面要说的两票制、谈判，我必须让你恢复到合理，这些把水分挤出来。第二个空间，就是医生不合理的行为，你的大处方、大检查，甚至三明也在做了，他选了189种所谓的疗效不太明确，但费用还相当高，我们医学上叫营养性、辅助性的用药，他就说你可以用，但是我要监控你。一旦你用多，就要说明为什么用这个药，我给你公示，我不是反对你用药，但是我监控你的行为。就这两个空间水分一挤，挤下来以后你会发现，一个方面医保现在实行的政策范围的报销比，城镇居民、农村的合作医疗，我们叫城乡居民合作医疗，大概能报到70%到75%了，我们就算报70%，老百姓自费30%，我10块钱的药把它降到5块的时候，原来老百姓要付3块，现在老百姓他只要付1.5元，医保省钱了，本来10块钱的药，医保按70%的报销，你要报7块，现在把总量挤出来了，你只要报3.5元，给医保省了一半钱，省了这一半钱怎么办？就是要调价格，因为现在医生行为为什么会比较扭曲呢？医疗服务价格不挣钱，我就把你的手术费、诊疗费、护理费、床位费提上来。我这个空间挤多少水分，给医保省了多少钱，我同时调过来，把你的医疗服务价格调多少，我医保省了钱，你再把它报销掉，这样老百姓没有感受，因为他原来付多少还是付多少，甚至有些地方说，把老百姓省下钱直接让利老百姓，老百姓从这个改革当中受了两个利：一个利益就是药品价格便宜了，他自付的费用减少；第二个利是最核心的，医生通过他真正的手术护理劳务诊察就能够得到合理报酬的话，他的行为趋于正常了，可以说老百姓就可以少吃很多不该吃的药，少做很多不该做的检查。那块的收益将是更加深远。

　　反过来看，医保也没多花钱，医院的损失也没有，医生也还是这么多钱，本来只不过是直接从药上拿到好处，我现在是通过你的价格提升给你的好处，所以是“三医”，牺牲了谁？红利从哪儿来？就是“腾空间”，流通领域和不良行为的空间，所以我说我们流通领域的改革，核心的“三医”联动就在这点上，就是“腾空间、调价格（调结构）、保衔接”，最终得到医务人员受鼓舞，医院运行不受影响，老百姓得实惠，医保基金可持续，但是政府这块该落实的责任仍然落实，政府当时规定公立医院政府有六项投入责任——基本建设、设备购置，学科人才培养，公立医院离退休人员符合国家规定的这些补助，公立医院所做的应急、公共卫生，政府应该做的补助以及政策性亏损，这六项责任政府必须落实。

　　在公立医院改革中，刚才亚珍说了，我们取消15%的加成，我们政府还在承担这个政策的责任，我们的文件就明确规定，公立医院的15%加成取消以后，由此减少的损失，政府还要补一些，价格调整一些，医院消化一些，是三个方面共同让医院在加成这块减少损失。但是我要强调的一点是什么？取消药品加成实际上只是公立医院取消“以药补医”的第一步，在某种程度上它只是皮毛，取消药品加成只是切断“以药补医”机制的一个切入点，真正的取消“以药补医”的最终标志是彻底地斩断医院、医生和药品的任何经济利益，取消药品加成只是把医院和药之间的关系斩断了，但是没有从根本上斩断医生的那只笔和药品的利益联系。

　　所以我们的改革必须深入，就到刚才詹部长说的这个问题了——从流通领域要红利，流通领域合理的要保持它，不合理的红利必须挤出来，必须把空间挤出来，也要从不良的医疗行为中挤出来，我就补充这些。

　　中国网：对于梁主任刚才说的腾空间、调价格、保衔接，在这三个方面，三明市有什么样的经验可以介绍吗？

　　詹积富：刚才梁司长讲的这些话非常正确，实际上也是对三明的一个总结。去年，三明22家县级以上医院总收入23.6亿，结构来看，医务性的收入已经占到了65.5%，接近66%了。改革之前，这块的收入占医药总收入一般在40%左右。按照三明的结构调整，这四年改革下来，如果全国都这么改，至少可以调25%左右红利出来，作为医务人员的收入，空间就这么大。那三明现在还没有调整到位，因为药品和耗材，包括大型设备，有一些不是三明所能为的，比如说像PET-CT，这个如果全国能够统一去谈判价格，那比三明一个地方去谈，可以降多少下来。比如说国外的药品，作为一个三明市，甚至作为某一个省，他都没有办法去谈判，因为国外的药企他不会为了你一个地区，或者一个省，降低你全中国的价格，他们有效益的考量。三明目前的情况，我们感觉空间虚高还有30%左右，还没有办法去挤压。

　　中国网：应教授您怎么认为呢？

　　应亚珍：关于挤压药品费用的水分，应该本着这样的原则，一方面要“挤”，一方面要“补”，也就是说一手挤，一手补，只有这样才能见效。

　　从挤的角度来说，我们现在药品招采机制可能有一定的改革完善，比如说我们怎么样建立起有效的谈判机制，能够让谈判的主体有积极性去很好地跟供应商谈判，发挥出采购的规模效应。同时在采购价格形成过程当中，能够建立信息公开透明的制度，也就是说詹部长刚才说的，你这个药品的供应价格如果是公开透明的，那么大家就有比较，你谈判的空间就出来了。同时要挤压药品价格水分，我们不仅在竞价上，同时在医院、医生对药品的使用上面，他的使用量和使用结构怎么样回归到合理的状态，这就要强化我们的监管，这是梁司长说的，这是我说的“挤”。

　　“补”的话，光挤压必然带来医院或者医生收入的影响，怎么样保证医院正常运行，确保医生有合理的收入报酬？我们对公立医院的补偿机制要建立完善。这个补偿的渠道，一方面就是财政，作为政府你应该承担办医责任，应该逐步落实到位。另一方面，我们的医疗服务价格，怎么样能够替补进去，也就是“腾笼换鸟”，使得医院有更多的可支配财力。这个就需要把现在公立医院的费用结构调整过来，就像詹部长他们三明做出来的这样。这是真正挤压药品流通领域的水分，实行量价齐下，通过一手挤一手补的方式，进一步实现我们改革的目的。

　　药价如果降低，药效会打折扣吗？

　　中国网：药品的价格降低了之后，药品的成分和效果会不会也打了折扣呢？

　　詹积富：我从一个曾经从事药品监管十几年的基层药监局长的角度谈谈我的看法。药品的质量在目前来说，应该说我们国内的药品总体上质量还是合格的，但是有一些小的厂家为了挤占市场，降低成本，偷工减料，有没有？有。所以监管和被监管肯定是永恒的一对矛盾。

　　第二个关于药价高，质量高，药价低是否质量低的问题，很多网友也在问这个问题，我是这么认为的，价格高也不一定就是质量高的药品，药品的质量不是绝对与价格高低相等同的，特别是目前药品的生产产能过剩，在这种环境下，药价的高和低，与药品质量的高低，他不是一对一的等同关系，这是我的理解。

　　梁万年：我再补充一下，我们对药品流通领域的改革，药品的集中采购包括谈判，秉持的基本原则就是8个字——质量优先，价格合理。这是非常重要的，我们并不是说要招最便宜的药，关键就是首先保证质量。但是现在我们国家的一个现状就是药品的仿制药品比较多，专利药、原研药和独家品种相对好一些。因为我们仿制药品多，我们药品生产厂家现在还有五千家左右，可以说与国际相比，我们总体上小、乱、散这种现象还是存在的，因为它集中度不高，出现大量的仿制药，同一个品种的药品可能有若干家都在生产。

　　现在对于我们政府来说，一方面，我们要加强质量的监管，就是刚才詹部长说的，他曾经是地方药监局局长，质量监管是我们一直在加强的。另一方面，国务院前不久专门下发了一个文件，实际上过去也都在做，现在在进一步推进，叫“仿制药品的疗效和质量的一致性评价”。也就是说你是仿制药，原则上就要把原研药作为标准制剂来进行疗效和质量的一致性评价，如果不选择原研药也可以选择大家公认的、国际上公认的、有疗效的标准参考品做评价，并且明确要求，对基本药物的质量一致性评价什么时候要完成，对非基本药物的这些仿制药的质量一致性评价什么时候要完成。我想这项工作推进，几年以后关于药品的质量问题，可以从根本上能够得以保证。现在我们确实面临着这个问题，所以在招的时候，我们也充分考虑了，比如说一瓶有几个规格，一瓶有几个剂型，每个剂型有几个品规，我们实际上在改革过程当中还是考虑到这种现象。

　　詹积富：这个问题我想再补充一下给网友。我们对药品的联合采购或者说招标谈判，不是说越低越好，而是说我们要挤掉不合理的、虚假的，有的老百姓直接表达为“回扣”的空间。我举个例子，比如说同一个药厂，同一个车间，同一条生产线生产出来的，一种注射液，在药店就卖14块钱一盒5支，在我们医院就卖120块钱，要打掉的就属于这一类不合理的空间。不同厂家质量肯定有不同，但是不同多少？同一个厂家，同一个生产线，同一个车间出来的，你在医院销售他们就叫做招标，走招标平台，在零售市场上，医药代表叫OTC市场，药品销售已经网格化、垄断式了，福建的药品不能到江西，江西的药品不能到北京，北京的药品不能到上海，像我们搞防控一样，都有区域防控的，如果是超出这个区域，就叫“串货”，所以这种格局要打掉。改革要从这里下手，药品里面的水很深，确实要让老百姓在我们这一次访谈当中了解清楚很难。

　　看病非要找专家？医生水平到底如何？

　　詹积富：我到农村基层去调研、监督，看了以后，确实心里很酸。现在我们老百姓都已经被不正确的医疗行为诱导到“错的变成对的”。凡药三分毒，国外把输液都当成小手术，现在我们基层的私人诊所，特别是村一级乃至到乡镇卫生院，患者根本不知道乱输液会带来多大的危险。所以我在这里呼吁对药害要加大宣传，我们有关部门一定要从“人民为上”这个角度，去高度重视，去宣传。有一些农民不喝鸡汤，而是去挂氨基酸，随便一点小感冒，他就去吊抗生素，现在基层医疗叫“三素一汤”，这是非常普遍的。对于这种医疗方式，我是表示担忧的。

　　中国网：梁主任是不是也有一些补充？我知道您之前在采访中说大众的就医理念需要调整。

　　梁万年：像刚才詹部长说的，确实在有些地方存在这种情况，这是我们现在要改的。我们的基层改革当中首先是体系建设，让老百姓可及；第二是能力建设，我们对乡镇卫生院，对村卫生室，强化它的硬件和软件的能力建设；第三要把医生的水平提高；第四要真正让医生回归到看病的角色。所以我们医改的前几年着力于在乡镇卫生院、社区服务中心建立一种维护公益性，调动积极性，保障可持续性的新的运行机制，有些地方就把乡镇卫生院划成一类事业单位，实行核定任务，核定收支，绩效考核补助的形式，让他回归到合理的医疗行为。针对滥用抗生素，滥用吊水这些不合理的行为，我们一直严格地控制，并且有相应的指标来考核，同时我们也在加强教育。

　　另外一个层面我们对老百姓这块，就像詹部长说的一样，我们要树立正确的就医理念，用行话说，要做一个“理智的健康使用者”或者“消费者”，也就是说不一定吊水就是最好的办法，这块需要我们的健康教育和健康促进进一步地强化和加强，我们的基本医改所设立的基本公共卫生服务项目当中专门有这一项，通过我们的医务工作者和全社会，尤其是我们媒体共同努力，使老百姓的健康知识增长，健康素养增长，提升对一些疾病和健康的判断和认知能力，我想会慢慢变好的。这个方向我们必须做出努力。

　　中国网：说到老百姓就医理念，还有一个理念就是老百姓一感冒发烧就想要“找专家”，也反映出老百姓对于我们普通医生治好病的信心并不是很足，公立医院医生的医术水平到底怎么样？我们到底缺不缺乏优秀的医生人才呢？

　　梁万年：从医疗资源的布局来看，我们国家有一个基本矛盾就是医疗卫生服务资源的不足和结构分布不合理是并存的，可能老百姓的感受恰恰是这个矛盾所造成的。首先是资源不足，我们每千人口的医生数、护士数是不足的，我们每千人口的医生数在去年的统计大概2.12人，护士数是2.20人，和中等发达国家比，和周边的日本、韩国，以及我国港澳台地区相比，我们都是低的。在资源不足当中，优质资源尤其不足，过去医学教育使中国的医生有中专的、大专的，有五年本科的，有七年硕士的，还有八年本硕博的。所以，往往在大医院的医生都是研究生、博士，是七年、八年培养出来的，越到基层越有可能就是三年、四年培养出来的，甚至有的就是乡村医生，没有接受过正规的教育，但他注册为乡村医生。同质性又不行，所以，医疗水平也不行，优质资源不足，这样它的分布就出问题了。所谓受过正规教育的、有经验的，往往聚集在大城市和大医院。

　　这两个矛盾老百姓就能感受到，我得了一个病，自己又无法判断这个病是大病还是小病的时候，因为健康是人们第一关注的东西，从个人的角度来说都是趋高的，都是希望找最好的医生，都是希望找大医院去看（病）。

　　关键的问题，基层医生的水平和能力的提升是当前我们必须要关注的问题，对这一块我们现在有一系列的措施在改革当中使用，一个对他加强培养，就是在职教育，每年的继续教育；另一方面，我们大量地培养一个下得去的医生，比如专门对全科医生培养，加大力度，规范化培训，同时让一部分在大医院的专科医生经过培养以后转型成全科医生，能够下得去，出一系列的政策让他下去。

　　另一方面，我们想怎么让大医院的医生真正能下得去，比如有些地方采取县、乡、村一体化，乡村医生也缺人，没有医生，但县医院和乡镇卫生院变成一个联合体，我们是一家人，那么这个时候县医院就会主动地帮忙。还有些地方采取的一个措施是，人才的柔性流动。什么是柔性呢？一个大学毕业生，让我直接到乡镇卫生院可能我不愿意，因为在那个地方可能有很多的困难，甚至感觉没有太多的保障和职业空间。但有些地方采取了措施，叫做县管乡用，我县医院的人现在就在乡镇卫生院工作，工作几年你再上来，这样他的感觉就很好了。若干的政策让大医院的医生也能下得去，让基层医院的医生能力进一步提高。可能这些综合（措施）实施上去以后，逐渐让老百姓能够感受到我身边的好医生越来越多。还有今后我们所谓的“分级诊疗”，老百姓看病先找他的医生，会逐渐地在形成，我们现在正在努力地推进这项工作。

　　中国网：您刚才说的专科医生和全科医生的区别是什么？

　　梁万年：这是很复杂的事，我尽量简单地来表述。理论上就是，国际上的医生，英文叫Specialist，都是专科医生，全科医生本身就是专科医生，我们只不过是为了区分得方便，讲这是全科医生，那是专科医生。

　　第二，我们现在讲的全科医生实际和美国所讲的家庭医生是一回事，只不过叫法不同，最早的全科医生起源于英国，所以，英联邦那个体系都叫全科。但60年代引入美国以后，美国就把它叫做家庭医生，实际它们是一样的，是一回事。

　　第三，要说全科医生和专科医生的区别，我认为就有三点本质区别：

　　1、全科医生和他的服务对象的关系是个连续性的关系，而专科医生和服务对象的关系是个短暂性的关系。你到一个大医院看个内科医生，看个外科医生，就看病期间有医患关系，我走了以后就没有关系了。全科医生意味着在你家门口工作，我们之间的关系是连续性的，我了解你，你也了解我，就在我的社区，这是一个区别。

　　2、责任不一样。全科医生对他服务对象的责任是契约型的责任，国外非常强调这一点，就是每个家庭都要有自己的全科医生（家庭医生），要签约，签约就意味着你这个全科医生对我这个家庭，对我的健康，我的疾病要负责任。这时候，医保支付方式也投入你的签约，把该给的钱给了家庭和全科医生。全科医生拿到钱以后就会主动地来关爱你，让你不得并发症，让你病情尽量好，让你这个病不进展。他是这种责任共同体的关系。而专科医生，反正我是一种短暂的服务，我把你找我的这个疾病解决了，其他的病我可能不管。比如我这个人又有高血压，又有糖尿病，但是我突然骨折了，那全科医生不仅要看骨折压，也要看高血压，也要看糖尿病。专科医生你找到骨科医生他只看骨折，高血压、糖尿病他是不管你的。所以，这种责任是不一样的。

　　3、服务场所的区别。专科医生主要还是在医院服务，全科医生的主要服务场所是在社区，在老百姓身边。当然，我这里特别强调，并不是所有的全科医生都一定只能在社区，因为他的职业要发展，要有自己空间，所以国外很多的大医院都有全科医学科，医生一方面可以在大医院看门诊，就是行医，同时也可以在社区开诊所，这样轮换转的。

　　“三明医改”的经验可否复制推广？

　　中国网：“三明医改”模式可不可以在全国推广？这是可以复制的吗？

　　梁万年：三明改革当中形成了很多好的经验，从我的角度来看，我认为三明改革最核心的经验有几点：

　　第一，三明市委市政府是高度重视的，建立强有力的领导体制和工作推进机制，包括领导层面把深化医改作为重要的任务之一，作为各级政府考核的重要指标；对医改领导小组充分地授权；同时在体制上把“三保合一”，充分发挥保险的约束和激励机制，这个我认为是三明改革当中最根本的组织保障。

　　第二，在此基础上，大力破除“以药补医”，建立公立医院合理的运行机制，三明提出了“三个回归”——公立医院回归公立性，药品回归治病的角色，医生回归看病的功能。在这上面实行“三医”联动，把价格调整过来，把流通领域的不合理水分挤出去，这个经验非常可圈可点。

　　第三，调动医院积极性，强化医院的管理，包括医务人员的“目标年薪制”、“院长年薪制”，加强考核，以老百姓的满意度和服务质量，作为最终的标准，这在精细化管理上有很多的经验。

　　当然，还有很多的经验，比如三明市在药品流通领域实行的“两票制”，怎么挤水分？这个“两票制”起到了一定的作用。现在我们想在更大范围推行，来看看这个“两票制”能不能在更大的范围内有效。

　　三明市结合自己的实际闯出了一个路子，我们将认真地总结三明市可复制、可推广的经验，加快来推行，让各地积极学习。

　　应亚珍：我认为，三明的经验可复制、可推广性主要在于它改革的精神、思路、框架、路径，在我们公立医院改革的相关文件里已经得到体现了，包括福建省医改文件里体现得尤其具体。但我也想说，可复制、可推广并不等于各地可以照搬照抄，一些具体的做法都需要因地制宜，大家来积极地探索，制定出适合各地情况的医改方案。